文章轉載自：中國醫學文摘·皮膚科學2017年2月第34卷第1期
作者：樊建勇、譚偉華、楊慧蘭
病毒是目前所知體積最小的病原微生物，可引起多種全身性傳染性疾病，其危害性大。病毒性皮膚病是指由病毒感染引起的皮膚黏膜病變，如單純皰疹、帶狀皰疹、水痘、疣等，病毒侵入人體后，對各種組織有特殊的親嗜性，有對神經及表皮親嗜，有些則產生全身多系統的臨床表現。
近年來，隨著分子生物學技術的發展和病毒基礎實驗的研究進展，對病毒性皮膚病的機制逐漸了解深入，各種新的抗病毒藥物也不斷出現。本文就近年來病毒性皮膚病的發展現狀和分類總結如下：
一、病毒性皮膚病的流行現狀
1.1病毒感染概述
病毒感染是人類疾病的主要原因之一。病毒本身不具有細胞結構，自身不能進行代謝，只能寄生在活的宿主細胞內增殖。目前常見的病毒有500多種，一些病毒感染僅限于皮膚黏膜，具有上皮組織的組織特異性，如人乳頭瘤病毒所致的疣、疣狀表皮發育不良、鮑溫樣丘疹病和傳染性軟疣病毒引起的傳染性軟疣;一些病毒感染以皮膚黏膜表現為主，也有全身多系統的癥狀，如水痘、天花、手足口病和傳染性紅斑等;有的病毒感染歸到傳染病的范疇，也有特征性的皮膚表現，如乙肝病毒感染引起的小兒丘疹性肢端皮炎、人免疫缺陷病毒感染引起的卡波西肉瘤。
在新發現的病毒性疾病中，按其在人群中存在的歷史，可分為三類:
①疾病本身早已被認識，但未被認為是病毒性疾病，如嬰兒玫瑰疹和玫瑰糠疹可能與人類疤疹病毒6，7型感染有關，傳染性紅斑與人類微小病毒B19相關。
②疾病在人群中可能早已存在，但在發現病毒后才被真正認識，如丙型肝炎和戊型肝炎等，有研究發現多達40%~74%的丙型肝炎患者在發病過程中至少有一種肝外表現。
③疾病在人群中以往可能不存在，確實是新出現的病毒性疾病，如艾滋病、埃博拉病毒等。
現代交通的進步使得一些地域性疾病突破界限，向自然條件相近的地域遠距離傳播。不良行為如性亂、靜脈注射毒品等可導致性病、艾滋病、病毒性肝炎等的傳播。此外，器官移植后長期使用免疫抑制藥，也容易導致巨細胞病毒(CMV)、水痘-帶狀皰疹病毒(V2V}、乙型肝炎病毒(HBV}、丙型肝炎病毒(HCV)的感染。醫源性感染，如輸血和血制品的廣泛應用，使經血傳播的病毒性疾病也逐年增多。這些因素都促成了病毒性皮膚病的發生和播散。
近年來人們對病毒的致癌性也有了新的認識。目前發現許多腫瘤疾病與病毒感染相關，特別以DNA病毒居多，如鼻咽癌與EB病毒，宮頸癌與人乳頭瘤病毒、巨細胞病毒，卡波西肉瘤與人皰疹病毒8型，肝細胞癌與乙型肝炎病毒等。RNA病毒如丙型肝炎病毒與肝癌的發生也密切相關。
1.2人疤疹病毒的流行現狀
皰疹病毒是病毒性皮膚病中常見的病原體，人皰疹病毒科下常見的病毒有8種。單純皰疹病毒(HSV)-2感染在全球多地區高度流行，全球首份HSV-2感染報告顯示，在15~49歲的人群中有5. 36億人感染HSV-2，且每年新增超過2300萬感染病例。在不同發展水平的國家中的流行有差異，發展中國家的感染率遠高于發達國家，女性感染率高于男性。對感染的人群進行分析發現，HSV-2感染主要是婚外性行為所致，以文化程度較低的農民和工人為主。帶狀皰疹因其發病率高，嚴重者可引起難以忍受的神經痛，在病毒性皮膚病的研究中也不容忽視。美國帶狀皰疹的發病率為3.2/1 000~4.2/1 000人年，60歲及以上人群發病率高達10/1 000人年，年齡、性別、季節與地理因素、VZV感染史、VZV接觸史、水痘疫苗接種史、免疫功能等均是其危險因素。對于皰疹病毒的研究主要集中在其與機體的免疫反應以及疫苗的研究。單純皰疹病毒感染后可在機體內長期潛伏，并引起周期性復發。HSV-2的疫苗研制從滅活疫苗到DNA疫苗，在安全性和有效性方面有了很大的發展，但目前仍未在臨床中應用。
1.3人乳頭瘤病毒的流行現狀
疣是由人乳頭瘤病毒感染皮膚黏膜引起的一種皮膚良性疾病，多由HPV1，2，4型感染引起，而引起手、足、尋常疣最常見是HPV2型;尖銳濕疣多由HPV6，11型引起。2001 - 2012年間尖銳濕疣全球發病率平均為194 /10萬。陳思華等對2094例尖銳濕疣患者分析發現，尖銳濕疣臨床發病率呈逐年上升趨勢，20~50歲是高發年齡段，且男性、年齡> 50歲、病程>3個月、病灶位于宮頸和肛管內、合并生殖器皰疹、合并尿道感染、HIV陽性均是其復發的危險因素。報道顯示，性活躍的人群中至少有80%的感染過一種或多種類型HPV，約15%為亞臨床感染或潛伏感染，只有1%出現典型的臨床表現。
1.4艾滋病的流行現狀
艾滋病，也稱獲得性免疫缺陷綜合征，是由人類免疫缺陷病毒感染誘發的一系列癥狀，最終導致死亡的性傳播疾病。因其傳播迅速、病死率極高，且至今仍無有效的治愈方法和疫苗，已成為全球性的公共衛生問題。據艾滋病病例報告顯示，截止至2016年8月，全國報告現存活HIV感染者/AIDS病人645541例，報告死亡198523例。其中，高危性行為如不使用安全套、性行為多樣、多性伴、合并其他性傳播疾病等都是促進艾滋病傳播的因素。在調查分析中發現，國內艾滋病整體呈低流行態勢，但部分地區疫情嚴重，感染和患病人數均保持逐年慢增長的趨勢，高危人群的首次性行為年齡趨于年輕化，男男同性性行為人群成為HIV傳播的橋梁人群。
二、病毒性皮膚病的分類
引起感染性皮膚病的病毒多達500多種，其分類也有多種標準，簡單的分類原則主要包括:
①核酸類型及結構(DNA，RNA、雙鏈、單鏈、環狀、線狀、是否分節段);
②病毒體的形狀和大小;
③病毒體的形態結構(衣殼的對稱性、有無包膜);
④對脂溶劑的敏感性等。
根據感染后的皮疹表現可分為:
①水皰型，如單純皰疹、帶狀皰疹、水痘、天花等;
②發疹型，如麻疹、風疹等;
③新生物型，如尋常疣、傳染性軟疣等。
根據其核酸的化學成分可分為DNA病毒和RNA病毒兩大類，又根據病毒的大小、形狀、病毒顆粒的亞結構及抗原性分出不同亞類。
2. 1人疤疹病毒性皮膚病
皰疹病毒是一組有包膜的DNA病毒，有嗜皮膚和嗜神經性，分為。α，β和γ三個亞組，可感染人類的有8種。病毒感染宿主細胞可表現為多種感染類型，如顯性感染、潛伏感染、整合感染、先天性感染等。
2.1.1單純疤疹病毒感染
單純皰疹病毒(HSV)1型初發感染發生在兒童，主要引起生殖器以外的皮膚黏膜及腦部感染，2型初發感染主要見于青年或成人，通過密切性接觸或垂直感染傳播，主要引起生殖器部位或新生兒感染。病毒侵入皮膚黏膜后，在局部增殖形成初發感染，后沿神經末梢上行至支配神經的神經節內長期潛伏，當受到某種因素如抵抗力下降等因素激惹后，病毒可被激活并移行至神經末梢分布的上皮組織。其潛伏感染與復發的機制可能與病毒感染后的免疫逃逸、潛伏相關轉錄體(LAT)基因對病毒立即早期蛋白表達的抑制及其調控、病毒基因組與宿主細胞的相互作用、病毒基因組編碼的micro RNA介導的調控作用及CTCF特異結合的序列等有關。臨床表現為皰疹性跟口炎、新生兒單純皰疹、皰疹性濕疹、接種性皰疹、皰疹性角膜結膜炎、生殖器皰疹和復發型皰疹，主要表現為紅斑、簇集狀小丘疹和小水皰，破潰后形成表淺潰瘍。
2.1.2水痘-帶狀皰疹病毒感染
水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)或稱為人皰疹病毒3型(HHV-3)，其血清型只有一種，人是VZV的唯一宿主。病毒經呼吸道黏膜進入血液形成病毒血癥，發生水痘或呈隱形感染，后病毒潛伏在脊髓后根神經節或腦神經感覺神經節內，當機體受到某種刺激如創傷、疲勞、惡性腫瘤、虛弱等，潛伏病毒被激活沿神經軸索下行到支配區域的皮膚內復制，同時受累神經發生炎癥、壞死。臨床表現為沿神經單側分布的簇集狀水皰，伴有神經痛。
2.1.3人皰疹病毒感染
人皰疹病毒(HHV)-4型，即EB病毒(EBV)，是傳染性單核細胞增多癥的病原體，又與惡性淋巴瘤、鼻咽癌有關，通過吸附人類B淋巴細胞表面的CD21分子而感染B細胞，臨床常表現為極度疲乏、咽喉炎或扁桃體炎、頸后淋巴結大、肝大和脾大。巨細胞病毒(CMV)是巨細胞包涵體病的病原體，因感染的細胞腫大并具有大的核內包涵體而命名。CMV多為潛伏感染，�？捎蓱言�、多次輸血或器官移植等因素被激活，也可發生顯性感染。本病毒還可發生垂直傳播，對胎兒危害較大，是引起先天性畸形的重要病原之一，也是器官移植、腫瘤、AIDS死亡的重要原因。人皰疹病毒6型(HHV-6)的形態結構與其他皰疹病毒相似，而分子病毒學和免疫學研究卻顯示有不同之處。原發感染可引起幼兒丘疹或嬰兒玫瑰疹，之后長期潛伏在人體內，血液淋巴細胞和涎腺可能是潛伏的重要部位。當機體免疫功能低下或使用免疫抑制劑時，潛伏的HHV-6被激活，在器官移植的病人中引起發熱性疾病、間質性肺炎、骨髓抑制和骨髓衰竭，也可能與HHV-4共同作用引起慢性自發性蕁麻疹。人皰疹病毒7型(HHV-7)是在研究艾滋病時的意外發現，與HHV-6相同，在原發感染后長期潛伏在人體內，但其潛伏部位尚未完全清楚。人皰疹病毒8型(HHV-8)也稱為卡波西肉瘤相關皰疹病毒(KSHV)，在艾滋病卡波西肉瘤患者的血清、血漿、外周血白細胞中可檢測到其DNA。研究顯示，HHV-8可能與卡波西肉瘤、增生性疾病的發病有關。皰疹病毒包括EB, HHV-6, HHV-7和HHV-8可能對HIV的感染和進展有促進作用，對HSV的抑制治療可降低HIV的感染性和延遲其進展。
2.2痘病毒感染性皮膚病
痘病毒是一類非常大而獨特的dsDNA病毒，外形似磚塊，核衣殼呈復合對稱。痘病毒所有核酸的復制均在感染細胞的胞質內完成，而細胞的所有多聚酶、連接酶等都位于核內，不能被病毒利用。因此，痘病毒的病毒體內攜帶轉錄酶，可轉錄、合成病毒復制過程中需要的所有酶。痘病毒也可直接合成自己的包膜，而不是僅對宿主細胞膜進行改造利用。痘病毒感染可在宿主細胞胞質內形成包涵體。天花病毒、牛痘病毒、副牛痘病毒和傳染性軟疣病毒均屬痘病毒。天花病毒的野生株自1977年已絕跡，牛痘病毒則是預防天花病毒的疫苗。傳染性軟疣病毒為另一種痘病毒，目前發現4型和若干亞型，皮膚間密切接觸是主要的傳播方式。臨床表現為灰色或珍珠色的直徑約為3~5mm大小的板球形丘疹，表面有蠟樣光澤，其中心有臍窩，可擠出乳白色干酪樣物質，為感染細胞胞質內大的嗜酸性包涵休，稱為軟疣小體。
2.3人乳頭瘤病毒性皮膚病
人乳頭瘤病毒是一組無包膜的小DNA病毒，能夠誘發人和多種高級脊椎動物如兔、牛及狗等的皮膚黏膜產生疣和乳頭狀瘤。根據其形態與致病情況，將該病毒分為三種:人乳頭瘤病毒、多瘤病毒、空泡病毒。其中人乳頭瘤病毒(HPV)已成為嚴重危害人類健康的重要病原體。目前已發現超過200多種不同的HPV型、亞型和突變株，可感染皮膚基底上皮細胞或組織黏膜，分為皮膚型和黏膜型。HPV皮膚型一般侵犯手足的皮膚導致尋常疣;黏膜型主要感染口、A因喉、呼吸道或生殖器的被覆上皮。HPV通過皮膚黏膜微小破損進入細胞內復制、增殖，導致上皮細胞異常分化和增生，引起上皮良性贅生物。與一般病毒的侵入方式不同，HPV侵入基底細胞后分解為各個組分，隨基因組復制完成蛋白質表達后再重新組裝成新的顆粒，干擾細胞角蛋白多膚的表達，引起上皮細胞的角化異常。也有研究表明，HPV可能在細胞周期的調控中導致細胞的異常增殖。在臨床表現為尋常疣、扁平疣、跖疣和尖銳濕疣，典型皮損為黃豆大小的褐色或皮色丘疹，表面粗糙或光滑，搔抓后可形成自體接種。
2.4肝炎病毒相關性皮膚病
近年研究發現，許多皮膚病的發生可能與丙型肝炎病毒(HCV)感染有關，包括冷球蛋白血癥、結節性多動脈炎、遲發卟啉癥、扁平苔蘚、蕁麻疹、壞死松解性肢端紅斑、白癜風、多形紅斑、癢疹和獲得性大皰性表皮松解癥等。目前HCV在皮膚或黏膜中是否復制尚未得到明確證實。小兒丘疹性肢端皮炎也被認為是乙肝病毒感染的皮膚表現，與乙肝病毒的抗原抗體復合物沉積有關。
2.5小RNA病毒感染性疾病
柯薩奇病毒(Cox V)分類在微小RNA病毒科、腸道病毒屬，因其對乳鼠的致病性不同而分成A,B兩組，可引起柯薩奇濕疹。�？刹《居�38個血清型，可引起多種嚴重的臨床綜合征，如無菌性腦膜炎、多發性神經根炎、心肌炎、流行性肌痛、呼吸道或出疹性疾病等。研究顯示，�？刹《綞11型和E30型具有較高的遺傳變異，其1 /3核苷酸是可變的。
2.6副黏病毒感染性疾病
麻疹是一種高度傳染的急性傳染病，以發熱、結膜炎、上呼吸道感染、Koplik斑及全身紅色斑丘疹為主要表現，其傳染性強，從感染后的第5天到出疹后的第5天都具有傳染性，愈后可獲得持久免疫力。在感染麻疹病毒后的2~4d，病毒在上呼吸道組織中復制，擴散至局部淋巴組織，由肺巨噬細胞攜帶進入血液，并在巨噬細胞和淋巴細胞中復制釋放引起第二次病毒血癥，播散至全身網狀內皮系統，隨后擴散至全身上皮組織而出現前驅癥狀。在感染的第13~16天出現全身廣泛的皮疹，隨著細胞免疫應答的形成，特異性抗體出現終止病毒的復制。風疹病毒又稱德國麻疹，是一種良性呼吸道發疹性傳染病，從出疹前Sd到出疹后2d具有傳染病，表現為發熱、皮疹和淺表淋巴結大。因可經胎盤發生宮內感染，若妊娠初3個月內感染可致先天性畸形。呼吸道合胞病毒臨床上常引起下呼吸道感染，少數則表現為病毒疹，其毒粒結構和成熟過程與其他副黏病毒相似，并有一個特殊的結構蛋白M2在病毒的轉錄和復制中起著重要作用。
2.7蟲媒病毒感染性疾病
蟲媒病毒是一種通過在脊椎動物和嗜血節肢動物宿主間傳播的病毒，約有250多種，可感染人的至少有80種，主要包括黃病毒科(乙型腦炎病毒、黃熱病病毒、森林腦炎病毒)、披膜病毒科(東方馬腦炎病毒、西方馬腦炎病毒、委內瑞拉馬腦炎病毒)和布尼亞病毒科(漢坦病毒、新疆出血熱病毒)等。2011年首次在庫蚊中發現的新型蟲媒病毒南定病毒，可能與急性腦炎綜合征的發生有關。
2.8細小病毒感染性疾病
細小病毒B19是目前已知對人類致病的細小病毒，可在人紅細胞中進行復制，同時在皮膚細胞中增殖，使表皮細胞水腫、真皮乳頭層血管擴張、內皮細胞腫脹出血，引起傳染性紅斑、紫癜等，以面部、臀部、四肢特異性紅斑為臨床特征，在我國兒童中有較高的感染率和發病率。
2.9人類獲得性免疫缺陷綜合征
人免疫缺陷病毒(HIV)，俗稱艾滋病毒，可引起人類獲得性免疫缺陷綜合征。HIV歸屬在反轉錄病毒科慢病毒中的靈長類免疫缺陷病毒亞屬。HIV具有獨特的病毒顆粒結構，其結構蛋白主要由4組基因編碼，gag基因編碼病毒的核心蛋白，pol基因編碼病毒復制所需的酶，pol和gag基因重疊區內起始的一段序列稱為por基因，它編碼蛋白酶p22，p22在裂解HIV蛋白前體形成終末成熟蛋白的過程中起著主要作用，env基因編碼HIV包膜糖蛋白前體gp160。HIV進入人體后其包膜糖蛋白gp120感染T4淋巴細胞，可感染其他類型細胞如B淋巴細胞、單核細胞及不同的細胞系，在靶細胞核內通過反轉錄整合自身DNA到宿主細胞的DNA中，或重新裝配成新的病毒顆粒，釋放出新的HIV使細胞死亡，或進入潛伏期終身攜帶在感染細胞及其子代細胞中，一旦被激活即大量復制。HIV正是在繁殖中不斷殺傷宿主細胞，使機體T淋巴細胞減少，其他免疫細胞也發生損傷，造成免疫功能缺陷，導致機體發生機會性感染和腫瘤。如今該病已迅速席卷全球，成為世界上危害人類健康和生命最嚴重的病毒性疾病。
三、結束
隨著醫學技術的發展、人類生活水平的提高、生活方式的轉變和老齡人口的增多，疾病譜將發生明顯的變化。但是，分子病毒學研究顯示，病毒具有很強的演化、適應和產生抗藥性的能力。新的病毒，特別是致死性很強的病毒不斷被發現，老的病毒性疾病又時有起伏，潛在威脅嚴重，而且病毒感染與臨床各科疾病的關系日益受到注意。因此，在新的世紀里，病毒性疾病仍然是威脅人類健康的重要問題，需要積極加強研究，繼續尋找新的防治對策，保障人類健康。
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