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章轉載自：內蒙古醫學雜志 Inner Mongolia Med J 2011 年第 43 卷第 3期 作者：王 杰,烏日娜
【摘要】由于糖皮質激素外用制劑的不規范應用和誤用含激素的化妝品, 激素依賴性皮炎的發病率逐年增高。我們復習有關文獻 ,對糖皮質激素依賴性皮炎的病因、發病機制、臨床表現、診斷、組織病理及治療作一綜述。
自從 1951 年開始外用氫化可的松以來, 糖皮質激素的臨床應用逐漸廣泛, 同時其相應的副作用也引起醫務工作者的重視[ 1] 。1955 年首例報道關于外用氟氫可的松出現的副作用 , 隨后國內外文獻相繼有相關報道, 特別是國內激素制劑的不規范使用 ,使激素依賴性皮炎發病率不斷上升 。
醫師外用激素制劑欠規范 ,不能根據病情正確選擇功效適當的激素, 用藥部位選擇不當或應用激素時間過長[ 2],部分患者是從非專科醫生和藥店獲取,對激素了解甚少 ,為了治療原發疾病長期使用激素。有些美容院或醫院自制的激素類制劑無成分說明或未標注其可能出現的不良反應 ,客觀上造成了患者在不知情的情況下誤用激素。目前 ,化妝品市場較為混亂 , 盡管《化妝品衛生規范》(2007 年)中規定了大量限、禁用物質共計1614項 ,總的方法覆蓋率為 4 .7 %。很多添加到化妝品中的物質缺乏系統的成分 、毒性、功效檢測方法及評價要求,包括糖皮質激素 、性激素、抗生素未作為常規檢測項目[ 3] 。不少消費者在短期應用含激素的化妝品后,短期內色素減少 ,毛細血管擴張造成白嫩的假象 ,長期應用則產生依賴,導致激素依賴性皮炎。局部長期外用激素, 激素抑制細胞 DNA 合成和有絲分裂, 抑制角質形成細胞的增殖和分化。激素通過干擾表皮的分化 , 導致透明角質層顆粒形成減少最終使角質層變薄[ 4] 。Zheng 等用強效激素連續封包 6 周后發現表皮變薄, 只有 2 ～ 3 層表皮細胞 ,表皮細胞形態結構不規則 , 角質層幾乎完全缺失巧[ 5] 。同時,激素的抗有絲分裂作用使蛋白合成減少,Kolbe 等發現局部外用丙酸氯倍他索 3 周后角質層蛋白含量下降[ 6], 抑制成纖維細胞的增殖和分化,膠原合成減少,致真皮變薄[ 7] 。潘煒華等用香豬動物建立激素依賴性皮炎模型研究發現,外用任何強度的糖皮質激素,均可能在用藥 35 d 以后出現不同程度的上皮萎縮變薄, 并隨用藥時間的延長,上皮萎縮加重,萎縮程度和激素強度成正比[ 8] 。激素抑制其他皮膚細胞的增殖和分化。 Kao Js等通過電鏡研究發現, 即使短期應用激素3d, 也可導致板層狀小體的生成和分泌下降 ,相應分泌的表皮細胞間的膽固醇 、游離脂肪酸、神經酰胺減少 , 細胞外薄層狀的雙分子層減少, 這些皮膚結構的變化最終使脂類合成受抑制, 并能導致角質層下層的角化顆粒減少[ 9] 。激素誘導的角質層的完整性和內吸力異常與角質層中的角化粒減少有關 。角質層的完整性和內吸力異常使皮膚對外界的敏感性增加 。角質層是由角質層細胞和細胞間豐富的脂質來提供屏障功能。角質層厚度變薄, 板層狀小體數量和角質層的脂質減少 ,使表皮屏障功能受損 ,經皮水分丟失增加。由于血管壁的膠原纖維間黏附力減弱可導致血管變寬 ,真皮膠原的減少而導致表面的血管顯露 。也可能由于類固醇使血管收縮而導致局部代謝產物如(NO)堆積 ,停藥后便出現毛細血管擴張[ 10] 。效力越強的激素收縮血管的作用越強 ,長期使用會引起小血管舒縮功能失調, 毛細血管擴張 。
表現為紅斑 、丘疹、潮紅、毛細血管擴張、干燥脫屑、腫脹、色素改變, 痤瘡樣或酒渣鼻樣皮損, 多毛等多形性損害, 自覺瘙癢、灼熱和不適感等 。Ljubojeviae ,等根據部位把面部激素性皮炎分為 3 個類型 :①口周型。圍繞口周的離下唇約 35 mm 的一個清楚的區域里有中等分散的紅斑、丘疹和膿皰 。②面部中央型 。雙面頰、下眼瞼、鼻 、前額受累,通常口唇周圍部位為正常皮膚 。③彌散型。整個面部、前額和頸部都受累[ 11]。何黎根據其皮損特點分為 5 種類型 :①面部皮炎型 。面部紅斑、丘疹伴皮膚彌漫潮紅,毛細血管擴張;②痤瘡樣皮損型 ;密集分布的粉刺、丘疹、膿皰;③皮膚老化型 :皮膚老化 ,干燥脫屑 ,皺紋增多 ;④色素沉著型 :面部皮膚灰暗, 可伴片狀或彌漫分布的淡褐至深褐色色素沉著斑;⑤毳毛增粗變長型 :面部皮膚毳毛增粗變長 ,常伴有毛細血管擴張 、色素沉著[ 12] 。
有報道提出其診斷標準為 : ①激素使用的時間≥1個月 ; ②皮損對激素的依賴:停用激素后2～10d原有疾病或皮損復發及加重 ; ③主觀癥狀:灼熱 、瘙癢、疼痛、干燥、脫屑和緊張感; ④客觀體征:微血管擴張、紅斑或潮紅、水腫、丘疹、膿皰或痤瘡、色素沉著或皮膚萎縮 。
診斷激素依賴性皮炎必須具備 ①和②條 ,加上③④條中的 ①條或 ②條。同時必須排除激素過敏 、激素不良反應和原發疾病復發或反跳現象。有專家在討論中指出, 上述診斷標準中的某些條需進一步討論:①關于激素的使用時間, 有專家認為應在 3 個月以上 , 也有認為應根據使用激素的強弱及累積劑量而定 ;②關于毛細血管擴張等臨床表現,歸為激素的副作用,還是激素依賴性皮炎的表現之一有待商榷:③有專家認為 ,主觀癥狀在診斷標準中僅為參考。 根據上述的診斷標準、皮損特點和形態分布 ,作出診斷并不難 ,但需要與過敏性皮炎 、脂溢性皮炎、酒渣鼻 、痤瘡 、濕疹 、顏面播散性粟粒性狼瘡、多形日光疹等疾病加以鑒別。
組織病理隨疾病的時期和嚴重程度而變化 。表皮可見濕疹樣的變化、輕微的棘層增厚、細胞間水腫和角化不全、小靜脈擴張、血管周圍淋巴細胞浸潤、毛囊周圍水腫伴炎癥細胞浸潤, 有時可見毛囊膿腫潰瘍 ,腔內可見大量多形核白細胞。彈性纖維退化變性,偶可見蠕形螨蟲 ,還可見彌散的肥厚的結締組織 ,伴隨皮脂腺的增生。
患者停用激素類藥膏很可能引起刺激的含激素的化妝品,注意防曬 ,用溫涼水洗臉, 少食辛辣刺激性的食物 ,盡量避免外界物理或化學刺激 。伴瘙癢者可采用抗組胺藥 ,減輕炎癥反應;對伴有光敏者可短期服用羥氯喹[ 14];伴有毛囊微生物感染者應用敏感抗生素治療。6 .2 替代或減少激素使用強度和(或)頻率而逐步撤停激素替代激素治療 :外用他克莫司軟膏, 前 3 d 為 1次/d , 3 d 后改為 2 次/ d ,持續外用 1 周, 再改為 1次/ d ,持續 20 d ,最后改為隔天 1 次 ,持續 30 d 。他克莫司軟膏為一種新型的免疫抑制藥物 , 可以避免激素反跳現象[ 15] 。選用弱效激素代替強效激素 ,用不含氟的代替含氟的激素, 逐漸緩慢撤藥 ,然后可用潤膚劑替代 。臨床研究表明該方法適用于使用激素類制劑較長時間的患者 , 如連續用激素類藥物超過3 個月者或間歇使用激素類藥物超過半年者[ 16] 。6 .3 改善皮膚屏障功能 促進表皮脂類屏障的合成和組建外用棕櫚酸、膽固醇、神經酰胺的混合物、維生素 C 可明顯改善受損的屏障功能和角質層的完整性[ 17] 。潤膚保濕劑必不可少 ,梁建平等報道應用保濕劑可明顯改善患者癥狀以增加對治療的依從性[ 18]。王瑋蓁等采用雙波長低能量強脈沖激光治療面部敏感性疾病 104 例, 痊愈率為 75 .3 %(58/77)[ 19]。周東等對 46 例急性炎癥消退后的面部激素依賴性皮炎患者進行強脈沖光治療總有效率 93 .5 %[ 20], 強脈沖光(500 ～ 1200 nm)作用于皮膚組織產生光熱作用, 可以閉合毛細血管,清除色斑 ,收縮粗大毛孔 , 增強皮膚彈性, 對患者的皮膚的多種效應康復產生積極的影響。國內外有報道強脈沖光使真皮乳頭和真皮層的樹突狀細胞表達熱休克蛋白 70 增加, 抑制皮膚炎癥反應, 使真皮炎癥細胞浸潤減退[ 21] 。恢復皮膚的正常屏障功能，可采用光電同步技術(強脈沖光+射頻), 較低的光能結合射頻對真皮的加熱和刺激作用更強, 副作用更小 ,療效更好[ 22] 。激素依賴性皮炎屬中醫“ 熱毒”范疇, 其產生的所有癥狀都和外來的風、熱、濕 、毒邪有關,因此治療原則是涼血解毒為主 , 清熱燥(利)濕、祛風止癢為輔[ 23] 。此外 ,心理治療可以幫助患者改掉對外用激素的心理依賴,增強依從性 。胡衛彬[ 21] 報道應用藥物的同時采用心理疏導進行綜合治療 ,發現對患者在藥物治療的基礎上配合心理干預治療, 臨床療效提高,其心理健康狀況與生活質量也顯著改善。
本病的預后受多種因素的影響 ,其中包括年齡 、性別 、皮膚厚薄 、用藥部位 、用藥持續時間,激素效力的強弱, 皮損類型及個體反應等[ 25] 。臨床實踐證實,毛囊性丘疹、毛囊性膿皰及粉刺樣皮損、腫脹等較易消除, 一般需要 3 個月左右;彌漫性發紅、血管擴張 、皮膚萎縮 、干燥 、色素變化等治療較困難 ,需要較長的時間,最少也需 6 個月的治療,有的甚至達數年;而嚴重的皮膚萎縮紋 , 則是永久性損害, 特別是老年人,是無法治愈的。綜上所述 , 近 10 余年來 ,糖皮質激素性皮炎在我國已極為常見 ,但其發病機制尚未完全清楚 ,且相關基礎研究較少 , 目前也未制定統一的命名 、概念 、診斷標準 、療效評判標準以及臨床分型 ,治療多以中西醫結合, 綜合治療為主。希望今后在以上各方面進一步研究探討 ,完善激素依賴性皮炎的相關資料 。
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